国家司法救助申请书（样本）

申请人：XXX，性别、出生日期、住XX市XX区XX路X号，邮编：XXXXXX，联系电话：XXXXXXX。申请人系XX案被害人（申请人不是被害人的需写明与被害人的关系）。

    请求事项：请求依法给予司法救助。

    事实和理由：

    XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（写明受侵害的情况，是否获得赔偿、救助的情况，家庭困难情况）

　　此致

　　南宁市良庆区人民检察院

　                            申请人：XXX（亲笔签名）

                                        年  月  日